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武漢市職工生育保險醫療管理辦法

       第一條  為了規范生育保險醫療管理工作，保障職工生育或實施計劃生育手術時獲得必要的醫療服務，根據《武漢市職工生育保險辦法》和相關規定，制定本辦法。
       第二條  生育保險醫療服務實行定點管理。市勞動保障行政部門會同衛生、人口和計劃生育行政部門按照服務功能，對愿意提供生育保險醫療服務的醫療機構和計劃生育技術服務機構（以下簡稱醫療機構）進行資格審查，確定定點醫療機構。
       第三條  市工傷生育保險中心與確定的定點醫療機構簽訂《武漢市職工生育保險醫療服務協議書》，明確醫療范圍、服務質量以及雙方權利與義務，并向社會公布。協議有效期為1年。一方違反協議，另一方有權解除協議，但至少提前三個月告知對方。
       第四條  市工傷生育保險中心應按照協議條款規定，對定點醫療機構生育保險醫療服務進行監督和管理。
定點醫療機構應當執行生育保險規定，認真履行協議，按照合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費的原則，向生育職工提供及時、便捷、優質的醫療服務。
       第五條  懷孕職工應到市衛生行政部門指定的機構進行首次產檢，職工需要產前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術的，應在定點醫療機構范圍內選擇一所進行。職工選擇的醫療機構一經確定，原則上不予變更。
       第六條  職工生育或實施計劃生育手術前，應當由用人單位持職工《居民身份證》、《生育服務證》或《生育證》以及《武漢市圍產保健手冊》等其他相關材料，到轄區社會保險經辦機構領取并填報《武漢市生育保險就醫登記表（手冊）》。
       第七條  生育醫療服務執行武漢市基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的規定和有關增補規定。生育保險醫療使用基本醫療保險專用病歷和處方，書寫記錄必須符合醫療管理規范。
       第八條  定點醫療機構應依照《武漢市生育保險門診產前（后）檢查項目參照表》所列項目和次數，為職工提供門診產前檢查服務；向職工或其家屬告知有關生育保險“三項目錄”的管理規定，對于超出規定范圍的醫療服務項目的使用，要事先征得就醫職工本人或其家屬的簽字同意。產后訪視由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院提供。
       第九條  生育或實施計劃生育手術醫療費用按照《武漢市職工生育保險待遇結算管理辦法》的規定，采取定額結算、限額結算和項目結算相結合的辦法。
       （一）定額結算，即根據不同分娩（包括終止妊娠）方式下綜合醫療費用確定最高支付限額，作為定額結算的基本標準，與定點醫療機構結算醫療費用。
       （二）限額結算，即根據產前檢查、計劃生育手術綜合醫療費用確定最高支付限額，作為限額結算的基本標準，與定點醫療機構結算醫療費用。
       （三）項目結算，即對職工在外地或本市非定點醫療機構生育、終止妊娠和實施計劃生育手術實際發生的醫療服務項目及使用的藥品按規定逐項審核，確定生育保險基金與職工個人負擔費用。
       第十條  職工生育和實施計劃生育手術時伴有并發癥、合并癥治療的，按照本市基本醫療保險的有關規定進行結算。
       第十一條  職工就醫時，定點醫療機構應查驗其《武漢市生育保險就醫登記表（手冊）》，并通過生育保險醫療費用審核結算系統查詢該人員是否符合享受生育保險待遇的條件。職工所發生的符合規定的醫療費用，屬個人支付的部分由職工個人與定點醫療機構按規定辦理結算；屬生育保險基金支付的部分由市工傷生育保險中心與定點醫療機構按規定進行結算。
       第十二條  對長駐外地工作的職工，由市工傷生育保險中心會同用人單位在派駐地選擇1—2家社會保險定點醫療機構作為職工生育保險定點醫院，并到轄區社會保險經辦機構領取、填報《武漢市長駐外地職工生育保險異地就醫登記表》，辦理職工異地就醫登記手續。職工就醫所發生的醫療費用由個人墊付。用人單位應在職工醫療終結30日內憑相關證明材料到轄區社會保險經辦機構為職工辦理生育醫療費用結算手續。
       第十三條  職工因病情需要，確需轉診、轉院治療的，由定點醫療機構提出轉診意見，填寫《武漢市職工生育保險轉診轉院申請表》，報市工傷生育保險中心批準后，可辦理轉診、轉院手續。緊急情況可先轉診、轉院，后辦理手續，但必須在3日內報轄區社會保險經辦機構備案。職工轉診、轉院后發生的醫療費用由個人墊付，醫療終結后30日內，由用人單位持相關資料報轄區社會保險經辦機構辦理費用結算。
       第十四條  市勞動和社會保障行政部門定期會同衛生、財政、物價、人口和計劃生育行政部門對定點醫療機構醫療服務情況進行檢查、考核。定點醫療機構有下列行為之一的，應追回違規費用，通報批評并限期整改；情節嚴重的，可依法解除服務協議，直至取消其定點服務資格。
       （一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目的；
       （二）將不符合規定的檢查、治療、藥品費用以其它名目列入生育保險基金支付的；
       （三）不按規定限量開藥和開給非治療性藥品的；
       （四）醫院藥劑部門不嚴格按處方配藥，超過處方劑量或將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的；
       （五）將醫療藥品變換成其它藥品、自費藥品和生活用品的；
       （六）其它違反相關規定的。
       第十五條  市勞動和社會保障行政部門及其所屬社會保險經辦機構接受投訴和舉報，并對舉報單位和個人保密。舉報內容一經查實，將依法進行處罰，并對舉報單位和個人給予獎勵，所需資金從罰款中支出。
       第十六條  本辦法自發布之日起施行。