武漢市城鎮居民大病保險工作實施細則
（試行）
第一章 總則
第一條 為做好城鎮居民大病保險（以下簡稱居民大病保險）工作，根據《關于貫徹落實<湖北省城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）>有關問題的通知》（鄂人社發[2013]17號）、《武漢市城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）》（武政辦[2013]115號）等文件精神，制定本實施細則。
第二條 居民大病保險堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專業運作，合理測算、穩妥起步，收支平衡、責任共擔，因地制宜、機制創新”的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦大病保險，構建多層次醫療保障體系和穩健運行的長效機制。
第三條 居民大病保險的保障對象為按照我市城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民基本醫療保險）有關規定辦理參保登記手續，并按時足額繳納基本醫療保險費的人員。
第二章 資金籌集
第四條 居民大病保險的籌資標準為每人每年27元。
第五條 居民大病保險資金從居民基本醫療保險基金中劃撥給商業保險機構，具體額度根據當年籌資標準和參保人數確定。
如居民基本醫療保險基金有結余，利用結余籌集居民大病保險資金；如結余不足或沒有結余，在居民基本醫療保險提高籌資標準時統籌解決資金來源。
第六條 居民大病保險資金實行市、區兩級管理，全市統一使用、統一核算。
第三章 居民大病保險待遇
第七條 參保人員住院和在門診治療重癥（慢性）疾病，由個人支付的合規醫療費用，超過居民大病保險起付標準以上的部分，由商業保險機構按規定賠付。
合規醫療費用是指符合我市居民基本醫療保險
藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準規定，由參保人員個人支付并按本《實施細則》規定扣除后的醫療費用。
下列醫療費用在計算合規醫療費用時予以扣除：
（一）居民基本醫療保險住院起付標準以下的醫療費用；
（二）超出居民基本醫療保險規定的門診治療重癥（慢性）疾病支付范圍的醫療費用；
（三）參保人員住院和在門診治療重癥（慢性）疾病，屬于居民基本醫療保險支付部分費用的診療項目和藥品目錄范圍內乙類藥品的醫療費用中，先由個人自付10%的部分；
（四）參保人員經批準在外地醫療機構就醫發生的住院醫療費用中，先由個人自付10%的部分。
第八條 居民大病保險起付標準為8000元，一個保險年度內只扣除一次。
第九條 一個保險年度內，參保人員住院和在門診治療重癥（慢性）疾病，其合規醫療費用累計計算、分段報銷、按次結算，年度最高支付限額為30萬元，具體比例為：8000元以上30000元及以下的部分賠付50%；30000元以上50000元及以下的部分賠付60%；50000元以上的部分賠付70%。
第十條 居民大病保險待遇享受期與居民基本醫療保險待遇享受期一致。
2013年度參保的普通居民大病保險待遇享受期為2013年1月1日至2013年12月31日，2013年度參保的武漢地區高等學校大學生大病保險待遇享受期為2013年9月1日至2014年8月31日。
第十一條 2012年度已參加我市居民基本醫療保險的武漢地區高等學校大學生參加我市居民大病保險，籌資標準為18元/人，待遇享受期為2013年1月1日至2013年8月31日。2013年9月1日之后大學生的居民大病保險工作按常規管理。
第四章 合同管理
第十二條 市人力資源社會保障局通過公開招標的方式，確定中國人壽保險股份有限公司湖北省分公司（簡稱中國人壽保險公司）為承辦居民大病保險的商業保險機構，并與其簽訂居民大病保險合同。
第十三條 中國人壽保險公司承辦居民大病保險的綜合費率（包括盈利與經營成本）為年度籌資總額的5%。大病保險年度結余低于年度籌資總額的5%時，中國人壽保險公司獲得結余；大病保險年度結余高于年度籌資總額的5%時，中國人壽保險公司獲得年度籌資總額的5%，其余結余返至大病保險資金專賬。政策性虧損由大病保險資金和中國人壽保險公司各按50%的比例承擔，非政策性虧損由中國人壽保險公司獨立承擔。
第五章 經辦管理
第十四條 承辦居民大病保險的商業保險機構應按照《武漢市城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）》、本《實施細則》和有關文件、合同的規定履行保險責任。
第十五條 承辦居民大病保險的商業保險機構應建立與居民基本醫療保險相銜接的居民大病保險信息系統，實現居民大病保險與居民基本醫療保險同步即時結算。
第十六條 市醫療保險中心負責制定具體經辦操作辦法和資金管理辦法，協調全市經辦業務工作和資金監管工作；市勞動和社會保障信息中心負責配合做好系統開發等有關工作，確保按時保質完成系統開發進度目標；市社會保險基金結算中心配合提供居民大病保險參保人員名單；各社保處（分局）按要求做好本轄區居民大病保險政策宣傳、經辦業務管理和監督管理等工作；各新城區人力資源和社會保障局、社保經辦機構負責做好本轄區居民大病保險政策宣傳、經辦業務管理和資金監管等工作。
第六章 附則
第十七條 居民大病保險年度籌資標準、起付標準和綜合費率等指標，今后可根據國家、省有關規定和我市居民大病保險實際運行情況進行調整。
